KI in der Krankenkasse: Anwendungsmöglichkeiten und Potenziale

Künstliche Intelligenz (KI) ist eine der spannendsten Zukunftstechnologien – und sie hält auch in der Krankenkassenbranche immer stärker Einzug. Im Rahmen der Digitalisierungsstrategie des Bundesgesundheitsministeriums kommt KI eine wichtige Rolle zu. Für Krankenkassen eröffnet der KI-Einsatz große Potenziale, kann aber auch mit Herausforderungen verbunden sein. Dieser Beitrag gibt einen Überblick zu den Möglichkeiten und Empfehlungen beim Einsatz von KI in Krankenkassen.

Was ist KI und wo kommt sie bereits zum Einsatz?

KI bezeichnet die Fähigkeit von Computerprogrammen, geistige Leistungen nachzubilden, die bisher dem Menschen vorbehalten waren. Dazu zählen logisches Denken, Problemlösen, Planen und kreatives Arbeiten. Grundlage sind große Datenmengen und lernte Algorithmen.

Bereits heute gibt es vielfältige KI-Anwendungen, die wir oft gar nicht als solche wahrnehmen: Sprachassistenten wie Siri oder Alexa, Empfehlungen bei Netflix, die Bilderkennung bei Facebook oder autonomes Fahren. Auch in der Medizin kommt KI breit zum Einsatz, etwa bei der Auswertung radiologischer Scans, in der Genforschung oder der Arzneimittelentwicklung.

KI-Anwendungsfelder speziell für Krankenkassen

Auch für Krankenkassen bietet der KI-Einsatz großes Innovationspotenzial. Im Kern geht es darum, mit KI große Datenmengen, komplexe Zusammenhänge und Variablen in bisher ungekannter Weise zu analysieren. So können neue Erkenntnisse gewonnen und Entscheidungen unterstützt werden. Folgende Anwendungsfelder sind für Krankenkassen besonders relevant:

KI in der Verwaltung

In der Verwaltung von Krankenkassen fallen täglich große Datenmengen an, die KI analysieren und Zusammenhänge erkennen kann. Beispiele:

•  Automatisierte Bearbeitung einfacher Routineaufgaben, etwa bei der Rechnungsprüfung oder der Bearbeitung von Mitgliedsanfragen.
•  Betrugserkennung durch das Identifizieren von Mustern und Auffälligkeiten in Abrechnungsdaten.
• Prognosemodelle etwa zur Vorhersage des Beitragsaufkommens oder der Inanspruchnahme von Leistungen.

KI in der Leistungssteuerung

KI kann Krankenkassen unterstützen, ihre Versorgungsangebote zielgerichteter zu steuern:

• Gesundheitsmonitoring durch Auswertung von Vital- und Fitnessdaten zur frühzeitigen Erkennung von Risiken.
• Präventionsangebote können durch Predictive Analytics personalisiert und zielgruppengerecht ausgestaltet werden.
• Versorgungsanalysen auf Basis großer Datensätze aus Abrechnungs- und Behandlungsdaten.
• Versorgungsplanung durch Prognosen zum regionalen Versorgungsbedarf und Patientenströmen.
• Krankengeld- und Fallmanagement durch individuelle, krankheitsbezogene Steuerungsmodelle im Kombination mit bewährten Vorgehensmodellen

KI in der Kundenkommunikation

Auch die Interaktion mit Versicherten und andere Akteuren im Gesundheitswesen kann durch KI verbessert werden:

• Chatbots können einfache Standardanfragen von Versicherten bereits automatisiert beantworten.
• Virtuelle Assistenten unterstützen telefonisch durch Spracherkennung und -analyse.
• Kunden targeting durch Segmentierung der Versicherten und maßgeschneiderte Angebote.

Herausforderungen und Empfehlungen für Krankenkassen

Der KI-Einsatz bietet also enormes Innovationspotenzial für Krankenkassen. Allerdings gibt es auch einige Herausforderungen zu meistern:

• Für viele KI-Anwendungen sind sehr große, strukturierte Datenmengen erforderlich. Krankenkassen müssen Daten aus verschiedenen Quellen zusammenführen.
• Die Algorithmen und Ergebnisse von KI sind oft schwer nachvollziehbar. Es braucht Richtlinien, um Diskriminierungen und Fehlentwicklungen zu vermeiden.
• Beim Einsatz sensibler Versichertendaten sind hohe Datenschutz- und Ethikstandards erforderlich. KI-Anwendungen müssen unbedingt DSGVO-konform sein und den Schutz von Sozialdaten garantieren
• Viele KI-Anwendungen erfordern spezialisierte Expertise, über die Krankenkassen intern nicht immer verfügen. Partnerschaften mit UnternehmenPartnerschaften mit Unternehmen können hilfreich sein, die bereits über eine hohe Expertise im GKV-Bereich verfügen
• Die Integration von KI in bestehende IT-Systeme und Prozesse erfordert Sorgfalt, um Friktionen zu vermeiden. Agile Methoden sind zu empfehlen.
• Trotz dieser Herausforderungen überwiegen die Potenziale von KI für Krankenkassen eindeutig. Meine Empfehlungen für eine erfolgreiche Einführung von KI in Krankenkassen:
• Short & Sweet
• Zunächst gilt es Anwendungsfälle zu identifizieren, die klaren Nutzen und schnellen ROI versprechen. Es empfiehlt sich, mit überschaubaren Pilotprojekten starten und Quickwins zu setzen
• Für Datenzugänglichkeit sorgen und Dateninfrastruktur evaluieren. Ggf. in Data Lakes oder Data Warehouses investieren.
• Aufbau interner KI-Kompetenz durch Schulungen, Computerexperten und Data Scientists. Externe KI-Know-how-Partner suchen.
• Change Management etablieren und Mitarbeitende von Beginn an einbinden. Chancen und Ängste ernstnehmen.
• Agile Vorgehensweise, um KI-Lösungen rasch und iterativ zu entwickeln und anzupassen. Enge Zusammenarbeit zwischen Fachbereichen, IT und KI-Experten.
• KI-Ethik-Richtlinien implementieren, um Diskriminierung und Fehlentwicklungen zu verhindern. Einen öffentlichen Ethik-Beirat einrichten.

Wenn Krankenkassen diese Aspekte berücksichtigen, kann der Einsatz von KI zu einem echten Gamechanger werden. Ich bin überzeugt: KI wird in den kommenden Jahren immer wichtiger für Innovationen in Krankenkassen. Jetzt gilt es, die Chancen zu ergreifen und KI verantwortungsvoll zum Wohl der Versicherten einzusetzen.